WNIOSEK NR W-________________/_______

Załączniki:

1. Dokument (oryginalny lub poświadczony za zgodność z oryginałem) potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu: ważny odpis z KW, akt notarialny, umowa najmu lub dzierżawy;

2. Pełnomocnictwo (oryginalne lub poświadczone za zgodność z oryginałem przez Inwestora) do reprezentowania/występowania w imieniu Inwestora, w przypadku reprezentowania przez pełnomocnika (jeżeli konieczne);

3. Plan zagospodarowania inwestycji wraz ze wskazaną lokalizacją pomieszczenia na węzeł cieplny w obiekcie;

4. Inne, jakie:   

   (jeżeli konieczne).

POLA OZNACZONE KOLOREM SZARYM WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Podanie powyższych informacji (wyróżnione pola) oraz dostarczenie załączników jest obowiązkowe, a jakikolwiek brak w tym zakresie spowoduje uznanie wniosku za niekompletny. Veolia Energia Warszawa SA informuje, że w przypadku wydawania warunków zmiany sposobu zasilania, wnioskodawca jest zobowiązany do uiszczenia opłaty zgodnie z aktualnie obowiązującym „Cennikiem usług zewnętrznych i opłat dodatkowych Veolia Energia Warszawa SA”.

Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: Rozporządzenia), że:
1. Dane osobowe przekazane w niniejszym wniosku przetwarzane będą w celu jego realizacji, zgodnie z art. 6 Rozporządzenia ust. 1 pkt. b, c i będą przetwarzane przez 5 lat od daty przyjęcia wniosku. Dane te będą przekazywane podmiotą, z którymi Veolia Energia Warszawa S.A. współpracuje na potrzeby realizacji niniejszego wniosku. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji wniosku.
2. Każdy osoba, której dane osobowe dotyczą, ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych,
- sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych,
- przenoszenia danych,
- wniesienia sprzeciwu,
- cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
- wniesienia skargi do Prezesa Urzędu ds. Ochrony Danych Osobowych w przypadku, gdy osoba, której dane dotyczą uzna, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia.
3. Administratorem danych osobowych przekazanych w niniejszym wniosku jest Veolia Energia Warszawa S.A. z siedzibą w Warszawie (02-566) przy ul. Puławskiej 2.
4. Z Inspektorem ochrony danych osobowych można kontaktować się pod adresem: inspektor.pl.vpol@veolia.com.

Jednocześnie zobowiązuję się w imieniu Veolia Energia Warszawa S.A. do poinformowania osób wymienionych w niniejszym wniosku o w/w informacji zgodnie z art. 14 ust. 2 Rozporządzenia.